平成   年   月   日



                    協 賛 広 告 申 込 書


広島医療ネットワーク
 代表  牛  尾  剛  士  様

                 金額   金               円 也



主旨に賛同し、協賛広告掲載を申し込みます。



ご住所

ご芳名
              
         (ご担当者名                         )
電話

FAX


《振込先》     
広島銀行横川支店 普通預金 2132430
広島医療ネットワーク 代表 牛尾 剛士



《申込先》
〒730−8631
広島市中区広瀬北町9番1号 一般財団法人広島県環境保健協会内
TEL082-293-1513  FAX082-293-2214
広島医療ネットワーク事務局  担当:青木・大岡