平成 年 月 日
協 賛 広 告 申 込 書
広島医療ネットワーク
代表 牛 尾 剛 士 様
金額 金 円 也
主旨に賛同し、協賛広告掲載を申し込みます。
ご住所
ご芳名
（ご担当者名 ）
電話
ＦＡＸ
《振込先》
広島銀行横川支店 普通預金 2132430
広島医療ネットワーク 代表 牛尾 剛士
《申込先》
〒７３０−８６３１
広島市中区広瀬北町９番１号 一般財団法人広島県環境保健協会内
TEL082-293-1513 FAX082-293-2214
広島医療ネットワーク事務局 担当：青木・大岡