このたび私は広島医療ネットワークの設立趣意に賛同し入会を希望致します。入会に

あたっては貴会の会則に沿った活動を行うことを誓約いたします。

*は必須入力項目です。 日付（20YY/MM/DD)
正会員 氏名* 　
住所 　
病医院名* 　
　
診療科目 　
専門分野* 　
特別会員
賛助会員		 氏名又は法人名
（代表者名）		 　
住所 　
ＴＥＬ* 　
ＦＡＸ 　
E-mail* 　
Ｈ．Ｐ 　


（メールボックス用；アルファベット又は数字で３文字以上８文字以内）
登録名* 　
登録ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ* 　


◇以下のいずれかをお選びください。
1)既にインターネットに接続している。（年会費納付のみ）
2)インターネットに新規接続する。（年会費納付＋情報化共済加入申込書）
　　・技術講習会（無料） 　希望する 希望しない
　　・パソコンなどハードの設置斡旋（無料）　 　希望する 希望しない
　　3)個人ホームページ作製 　希望する 希望しない
　　4)年会費納入方法（加入月、以後は毎年１月中） 　銀行振込み 診療報酬引去り


推薦人氏名

　
入会承認 日付（20YY/MM/DD）　ＭＥＮεＴ広島　代表　野村　真哉
脱会承認 日付（20YY/MM/DD）　ＭＥＮεＴ広島　代表　野村　真哉


◇自己紹介（ＭＥＮεＴ広島　ホームページ会員紹介欄用）
(各自ホームページの掲示板に書き込んでください。初心者の方はご指導致します。)
　氏名・住所・ＴＥＬ・ＦＡＸ・病医院名・専門分野（前記）　
　得意分野、趣味等（７０字程度）
 
体裁を整える為、事務局で多少変更をお願いする場合があります。




◇ネットワークで行いたい分野

　Ｅ−ｍａｉｌ利用技術
　医療相談
　コンサルテーション
　ホームページ開発
　光カードシステム、電子カルテ、遠隔医療
　ネットワーク開拓

　　　その他（自由にお書きください。）